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Welche reaktive oder neoplastische Erkrankung steckt hinter dieser Lymphozytose? Chronisch lymphatische Leukämie der B-Zellreihe (B-CLL)
Reaktive Lymphozytose auf Grund einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion
Reaktive Lymphozytose auf Grund einer B-Zell-vermittelten Immunreaktion
akute B-Vorläufer Leukämie (B-ALL)

Fall des Monats – Online Version:

Die richtige Antwort auf das Juni-Quiz lautet:

Chronisch lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL)

Scattergramme und Mikroskopie

Hintergrund: Bei einer 53-jährigen Frau besteht eine schwere Lymphozytose.

Tabelle

Interpretation und Differentialdiagnose

Diese Antwort lässt sich folgendermaßen ableiten:

 

  • Lymphozytose: LYMPH# und LYMPH% erhöht
  • Fehlen reaktiver Lymphozyten: Re-LYMPH ≤ 5%
  • Kein Flag „Atypical Lympho?“
  • Vorliegen maligner Lymphozyten: „Abn Lympho?“-Flag

 

Fallgeschichte

Bei einer anscheinend gesunden 53-jährigen Frau wurde eine Blutuntersuchung durchgeführt.

 

Fallergebnis

Neben erhöhten Leukozytenzahlen wurde eine absolute und relative Lymphozytose festgestellt. Im WDF-Scattergramm ergab sich eine erhöhte Anzahl auffälliger monomorpher Lymphozytenzellen ohne erhöhte Re-LYMPH- oder AS-LYMPH-Werte, was eine WPC-Reflexmessung auslöste. Auffällige Lymphozyten waren im SSC-SFL-Scattergramm des WPC-Kanals als separate Zellpopulation über den Lymphozyten erkennbar. Und im SSC-FSC-Scattergramm war ein von der Norm abweichendes Verhältnis zwischen den beiden Lymphozytenpopulationen erkennbar: Die „untere“ Lymphozytenpopulation (W1) mit einem erhöhten Membranlipidanteil und geringer Vorwärtsstreuung war verhältnismäßig groß, was das Vorliegen von anomalen Lymphozyten bestätigte. Wären reaktive Lymphozyten vorhanden gewesen, hätte im WPC-Scattergramm ebenfalls eine „untere“ Lymphozytenpopulation vorgelegen, allerdings ausschließlich in Kombination mit einer erhöhten Anzahl an reaktiven Lymphozyten im WDF-Scattergramm. Im Ausstrich des peripheren Bluts war eine erhöhte Population von monomorphen kleinen Lymphozyten zu beobachten, die schwer von normalen Lymphozyten zu unterscheiden sind, besonders in einem frühen Stadium der chronischen lymphatischen Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) ohne extreme Leukozytose. Die Diagnose wurde mittels Immun-Durchflusszytometrie bestätigt.

 

Die nachfolgenden Antworten sind aus den genannten Gründen nicht zutreffend

 

Reaktive Lymphozytose durch eine T-Zellen-Immunreaktion der akuten Phase

Eine akute Vireninfektion führt zu einer zellulären Immunantwort durch T-Lymphozyten, die eine Lymphozytose bewirkt sowie eine starke Vermehrung der reaktiven Lymphozyten (Re-LYMPH) mit gesteigerter Fluoreszenzintensität im WDF-Scattergramm (Re-LYMPH > 5 %). Wie in dem vorgestellten Fall fehlen antikörperbildende Zellen (AS-LYMPH ≤ 1 %), und die Lymphozytenpopulation mit hohem Lipidgehalt im Bereich W2 des WPC SSC-FSC-Scattergramms (aktivierte T-Zellen mit erhöhten Membranenlipiden) ist groß. Re-LYMPH ist hier jedoch niedrig, und die XN- Algorithmen klassifizierten die auffälligen Lymphozyten eher als maligne denn als reaktiv, was zur Auslösung des „Abn Lympho?“-Flags anstelle des Flags „Atypical Lympho?“ führte. Eine reaktive Lymphozytose konnte daher ausgeschlossen werden.

 

Reaktive Lymphozytose aufgrund einer humoralen B-Zellen-Immunantwort

Die humorale Immunantwort, die hauptsächlich in einem späten Stadium von Vireninfektionen auftritt, geht mit einer Erhöhung der reaktiven Lymphozyten (Re-LYMPH% > 5%) und von antikörperbildendenden Plasmazellen (AS-LYMPH% > 1%) einher. Die antikörperbilden Plasmazellen haben einen geringen Lipidgehalt und wären im Bereich W1 des WPC SSC-FSC-Scattergramms sichtbar. Dies hätte zu einem höheren W1/W2-Verhältnis als dem hier beobachteten geführt und zum Erscheinen des „Atypical Lympho?“-Flags (Verdacht auf reaktive Lymphozyten). Da hier keines dieser Ergebnisse vorlag, konnte auch diese Diagnose ausgeschlossen werden.

 

Akute lymphoblastische B-Vorläuferzell-Leukämie (B-Vorläufer-ALL)

B-ALL ist eine der weniger häufigen lymphatischen Neoplasien. Typische Merkmale sind die Symptome einer Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie infolge der Infiltration des Knochenmarks durch Tumorzellen. Die B-Lymphoblasten aus B-ALL-Proben erscheinen als anormale Population zwischen den Lymphozyten und den Monozyten im WDF-Scattergramm. Diese B-Lymphoblasten, die größer sind als andere Lymphozyten, sind auch im SSC-FSC-Scattergramm des WPC-Kanals sichtbar, wo sie das Erscheinen des Flags „Blasts?“ auslösen. Die Probe enthielt keine Blasten und es lag weder eine Anämie noch eine Thrombozytopenie oder Neutropenie vor, daher konnte eine B-ALL ausgeschlossen werden.

Grunderkrankung

Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) (1)

Die chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ (B-CLL) zählt zu den chronischen lymphoproliferativen Erkrankungen. Pathogenetisch ist wahrscheinlich eine durch Autoantigene begünstigte Teilung der B-Zell-Vorläuferzellen verantwortlich. Charakteristisch ist das Vorhandensein von einheitlich runden bis leicht unregelmäßigen CD5- und CD23-positiven B-Zellen im peripheren Blut. Die Bezeichnung „kleinzelliges lymphozytisches Lymphom“ gilt für Fälle, in denen eine Lymphadenopathie und Lymphozytenzahlen unter 5 x 109/l vorliegen, bei gleichzeitigem Fehlen von Zytopenien als Folge einer Knochenmarkinfiltration. Bei dieser Patientin lagen zwar die Lymphozytenzahlen unter 5 x 109/l, aber es fand sich als Hinweis auf eine Knochenmarkinfiltration auch eine Thrombozytopenie mit verminderter Megakaryopoese. Umweltbedingte Risikofaktoren für B-CLL sind nicht bekannt; Zusammenhänge mit Risikofaktoren, die für andere Leukämieformen bekannt sind, ließen sich für diese Erkrankung nicht nachweisen. Der Genetik wiederum wird bei der Entstehung der B-CLL eine wichtige Rolle zugeschrieben. So sind Populationen der westlichen Hemisphäre viel häufiger als fernöstliche Populationen betroffen. Selbiges gilt im Geschlechtervergleich für Männer: Das Verhältnis von betroffenen Männern zu Frauen liegt bei 1,5 bis 2 zu 1.

 

Klassifikation der lymphatischen Tumoren

Bei Lymphomen handelt es sich um verschiedenartige, biologisch komplexe Neoplasien, die dem Immunsystem zuzurechnen sind und ungefähr 4 % der Krebsneuerkrankungen ausmachen. In der Vergangenheit wurden diverse Klassifikationssysteme für Lymphome erarbeitet, die sich ausschließlich an morphologischen Merkmalen orientierten. Diese begrenzte Herangehensweise erwies sich jedoch als unzuverlässig, nicht zuletzt durch die Entwicklung der Immunphänotypisierung, mittels Durchflusszytometrie und/oder Immunhistochemie, die eine wichtige Ergänzung zur morphologischen Diagnostik darstellt. Durch die Zusammenführung der Daten zur Lichtstreuung, der Antigen-Expressionsmuster und des DNA-Gehalts bietet die Durchflusszytometrie hilfreiche Informationen für die Diagnosestellung und die nachfolgende prognostische Einschätzung.

 

Lymphozyten (2)

Für ein umfassendes Verständnis der Pathophysiologie von Lymphomen sind zunächst Kenntnisse der normalen Morphologie und Funktion der Lymphozyten erforderlich.

 

Morphologische Klassifikation

Kleine Lymphozyten: Hierbei handelt es sich um Zellen mit einem Durchmesser von 7-10 µm. Sie besitzen einen einheitlichen, runden, intensiv anfärbbaren, kondensierten Zellkern und einen nur dünnen Saum an ungranuliertem Zytoplasma mit einer geringen Anzahl an Ribosomen und Zellorganellen. Bei Gesunden befindet sich die große Mehrheit der kleinen Lymphozyten in der G0-Phase des Zellzyklus im Ruhezustand.

Große granulierte Lymphozyten: Diese Zellen machen 5-10 % aller peripheren Leukozyten aus, sie haben einen Durchmesser von ungefähr 20 µm und enthalten granuliertes Zytoplasma.

 

Immunologische Klassifikation

Lymphozyten werden in drei Arten unterteilt: B-Lymphozyten (B-Zellen), T-Lymphozyten (T-Zellen) und natürliche Killerzellen (NK-Zellen). Die kleinen Lymphozyten werden unter immunologischen Aspekten in zwei Hauptklassen untergliedert: T-Zellen (60-70 %) und B-Zellen (10-30 %). Die T- und B-Zellen stammen von dem gleichen Vorläufer ab, und es bestehen keine morphologischen Unterschiede zwischen diesen beiden Zelltypen. Im Hinblick auf die Ontogenese und Funktion der Zellen gibt es jedoch Unterschiede: Aktivierte T-Zellen sind für eine Reihe von Funktionen, vorrangig die Zytokinproduktion und die zelluläre Zytotoxizität, verantwortlich, wohingegen B-Zellen Antikörper produzieren.

 

T-Zellen: Lymphozyten, die im Thymus reifen, werden als T-Zellen bezeichnet. Sie werden in CD4-positive T-Zellen – auch T-Helfer-Zellen oder Th-Zellen genannt – und CD8-positive Zellen unterteilt, wobei es sich um zytotoxische T-Zellen handelt. Den aktivierten T-Helfer-Zellen kommen drei Hauptfunktionen zu, die zytokinvermittelt sind:

 

  1. Unterstützung der B-Zell-Aktivierung (T-Helfer-2-Zellen, die IL-4 und IL-5 sezernieren)
  2. Aktivierung der CD8-positiven zytotoxischen T-Zellen (T-Helfer-1-Zellen, die IL-2 und IFN-gamma sezernieren)
  3. Induktion der Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ (T-Helfer-1-Zellen, die IL-2 und IFN-gamma sezernieren)

 

Aktivierte zytotoxische T-Zellen lösen den Zelltod aus, indem sie das porenbildende Protein Perforin in die Zellmembran der Zielzellen, zumeist virusinfizierte, Tumor- oder Allograftzellen, integrieren. Einige CD8-positive T-Zellen führen zur Unterdrückung bestimmter Zellfunktionen und werden entsprechend als Suppressorzellen bezeichnet. Die peripheren T-Zellen setzen sich zu circa 65 % aus CD4-positiven Zellen und zu rund 35 % aus CD8-positiven Zellen zusammen.

 

B-Zellen: Die B-Zellen erfordern keine Reifung im Thymus; sie liegen in den Keimzentren der Lymphknoten, der Milz, dem Knochenmark und dem schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebe vor. Sie differenzieren von Prä-prä-B-Zellen über Prä-B-Zellen zu B-Zellen. Nach Stimulation durch ein entsprechendes Antigen durchlaufen die B-Zellen eine klonale Expansion und reifen zu Immunglobulin-sezernierenden Plasmazellen heran. Nach durchgemachter Infektion verbleiben einige der Plasmazellen als Gedächtniszellen im Körper und sorgen bei erneuter Infektion mit dem identischen Pathogen für eine rasche Immunreaktion. Generell besitzen B-Zellen charakteristische Zelloberflächenmarker, die sich bei Verwendung fluoreszenzmarkierter Antikörper im Rahmen der Durchflusszytometrie für ihre Identifikation nutzen lassen. Etwa 30 % der im peripheren Blut anzutreffenden Lymphozyten sind B-Zellen.

 

Natürliche Killer-Zellen (NK-Zellen): Hierbei handelt es sich um Zellen, die gelegentlich auch als große granulierte Lymphozyten (LGL) bezeichnet werden. Anders als B- und T-Zellen sind NK-Zellen zytotoxische Lymphozyten, die sowohl an der angeborenen als auch der erworbenen Immunität beteiligt sind. Mit Ausnahme von CD2 und CD16 verfügen sie außerdem nicht über die üblichen Zelloberflächenmarker und haben auch keine rearrangierten T-Zell-Rezeptor- oder Immunglobulin-Gene. Aus diesem Grund werden sie auch oft als Nullzellen, Non-T- oder Non-B-Zellen bezeichnet. Sie exprimieren CD56, das nur von wenigen weiteren Zellen exprimiert wird, sodass es für den Nachweis von NK-Zellen verwendet werden kann. Die Zellen zeichnen sich vor allem durch eine unspezifische zytotoxische Aktivität aus, die durch Zytokine ausgelöst wird, und zwar speziell durch Interferone und IL-2. NK-Zellen besitzen die Fähigkeit, maligne und durch Viren infizierte Zellen zu zerstören. Dies geschieht über:

 

  1. Zerstörung von Zellen, an die sich Antikörper gebunden haben (die so genannte antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität);
  2. Zerstörung von Zellen ohne Oberflächenpräsentation von MHC-I-Molekülen.

 

 

Lymphomklassifikation (3, 4, 5)

Die auf dem REAL-System (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) (4) basierende Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation WHO (3) unterteilt die malignen Lymphome ausgehend von der Morphologie und der Zelllinie in vier Hauptkategorien:

 

  1. Lymphatische Vorläufer-Neoplasien
  2. Reifzellige B-Zell-Neoplasien
  3. Reifzellige T- und NK-Zell-Neoplasien
  4. Hodgkin-Lymphome

 

Diese Klassifikation umfasst sowohl Lymphome als auch lymphatische Leukämien, da sich bei vielen lymphatischen Neoplasien Phasen mit Auftreten in solidem Gewebe und Zirkulation im Blut ablösen, sodass jegliche diesbezügliche Unterscheidung künstlich wäre. Die wesentlichen Unterschiede zwischen der WHO- und der REAL-Klassifikation werden von Cogliatti und Schmid aufgearbeitet. (6)

 

Innerhalb der Gruppe der lymphatischen Vorläufer-Neoplasien erfolgen zwei weitere Untergliederungen nach: (3)

 

  1. B-lymphoblastische Leukämien/Lymphome
  2. T-lymphoblastische Leukämien/Lymphome

 

 

Die Gruppe der reifzelligen B-Zell-Neoplasien wird ebenfalls in mehr als 25 Untergruppen gegliedert, wie u. a.: (3)

 

  1. Chronische lymphatische Leukämie vom B-Zell-Typ/kleinzelliges lymphozytisches Lymphom
  2. B-Zell-Prolymphozytenleukämie
  3. Lymphoplasmazytisches Lymphom
  4. Mantelzelllymphom
  5. Follikuläres Lymphom (Grad, 1, Grad 2, Grad 3a und 3b)
  6. Extranodales Marginalzonen-Lymphom des schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebes (MALT-Lymphom)
  7. Nodales Marginalzonen-Lymphom
  8. Splenisches Marginalzonen-B-Zell-Lymphom
  9. Haarzell-Leukämie
  10. Plasmazell-Myelom
  11. Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
  12. Primär mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom
  13. Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
  14. Primäres Ergusslymphom
  15. Burkitt-Lymphom

 

 

Die reifzelligen T- und NK-Zell-Neoplasien werden ebenfalls weiter untergliedert in u. a. folgende Erkrankungen:

 

  1. T-Zell-Prolymphozytenleukämie
  2. T-Zell-Leukämie großer granulierter Lymphozyten
  3. Aggressive NK-Zell-Leukämie
  4. Mycosis fungoides
  5. Sézary-Syndrom
  6. Peripheres T-Zell-Lymphom, nicht anderweitig spezifiziert
  7. Hepatosplenisches T-Zell-Lymphom
  8. Subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom
  9. Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
  10. Extranodales T-/NK-Zell-Lymphom, nasaler Typ
  11. Enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom
  12. T-Zell-Leukämie/Lymphom des Erwachsenen
  13. Anaplastisches großzelliges Lymphom, ALK-positiv/-negativ

 

 

Das Hodgkin-Lymphom wird aufgegliedert in:

 

  1. Nodulär-lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom
  2. Klassisches Hodgkin-Lymphom:

 

a)    Nodulär-sklerosierendes Hodgkin-Lymphom

b)    Lymphozytenreiches klassisches Hodgkin-Lymphom

c)    Gemischtzelliges Hodgkin-Lymphom

d)    Lymphozytenarmes Hodgkin-Lymphom

Literatur

  1. Müller-Hermelink HK, Montserrat E, Catovsky D et al (2007): Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lymphocytic Lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  2. Shinton NK (2007): CRC Desk Reference for Hematology, second edition.
  3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H et al (2007): Introduction and Overview of the Classification of Lymphoid Neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Editors): World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 157-166
  4. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al (1994): A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84(5): 1361-1392
  5. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project (1997): A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood 89(11): 3909-3918
  6. Cogliatti SB, Schmid U (2002): Who is WHO and what was REAL? Swiss Med Wkly 132(43-44): 607-617

 

 

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