Scientific Kalender November 2018

Welche Laborparameter könnten bei Sepsis-Patienten mit disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC) zur Beurteilung herangezogen werden? Thrombozytenzahl
vWF-Aktivität
PT/PTT/INR
D-Dimer/FDP
Lupus-Antikoagulans

Wissenschaftliche Hintergrundinformationen

Die Sepsis ist ein lebensbedrohliches Multiorganversagen, dem eine fehlgesteuerte systemische Immunreaktion zugrunde liegt, die durch eine Infektion ausgelöst wird [1]. Bei der Immunreaktion auf Infektionen spielen die Leukozyten eine Schlüsselrolle. Sie sind die ersten Zellen des Immunsystems, die zum Entzündungsherd wandern, wo sie eine wichtige Rolle bei der Bekämpfung und Neutralisierung von Pathogenen spielen. Man weiß, dass Makrophagen, Monozyten und neutrophile Granulozyten zirkulierende Mikropartikel abgeben, auf denen der Gewebefaktor (Faktor III, TF) zu finden ist, und dass sie in den frühen Phasen einer Sepsis an der direkten Aktivierung der Blutgerinnungskaskade beteiligt sind. Durch die anhaltende Aktivierung des Gerinnungssystems und durch weitere Faktoren wie gestörte Synthese und erhöhter Abbau von Koagulationsproteinen und Proteaseinhibitoren kann es zu einem Thrombozyten- und Faktorenmangel kommen und in der Folge möglicherweise zu starken Blutungen an verschiedenen Blutungsherden.  Häufiger ist jedoch das Auftreten von Thrombosen in kleineren und mittelgroßen Gefäßen [5]. Als Reaktion auf die pathogenen Stimuli binden aktivierte Thrombozyten an neutrophile Granulozyten, aktivieren die Ausschüttung von granulären Proteinen und Chromatin und damit die Bildung von sogenannten „Neutrophile Extracellular Traps“ (NET, neutrophiläre außerzelluläre Fallen). Die NET aktivieren den Faktor XII, inaktivieren den Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) und bieten Andockstellen für die Thrombozytenaggregation. Es wurde nachgewiesen, dass NET innerhalb eines Fibrinklumpens interkalieren und eine lyseresistente Netzstruktur bilden. Die TF- und NET-vermittelte Immunothrombose ist ein wichtiger Bestandteil der frühen, angeborenen Immunantwort. Sie hemmt die Disseminierung von Bakterien und fördert die Erkennung und Zerstörung von Pathogenen, kann jedoch, wenn sie unkontrolliert abläuft, zu einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) führen [6].

Eine Koagulopathie ist eine häufige Komplikation der Sepsis; bei einer schweren Sepsis tritt eine DIC in 35 % der Fälle auf [2]. Im Hinblick auf schwere Sepsis und septischen Schock ist eine DIC mit schwerwiegenderem Organversagen und einer erhöhten Organversagensrate sowie häufigeren behandlungsbedingten Nebenwirkungen und schlechteren klinischen Ergebnissen assoziiert [3].

Screening-Assays (allgemeine Gerinnungstests), die Globalparameter wie Prothrombinzeit, Fibrinogenspiegel, Thrombozytenzahl und die Konzentrationen fibrinbezogener Aktivierungsmarker verwenden, liefern wichtige Informationen über den Umsatz an Gerinnungsfaktoren und den Grad ihrer Aktivierung. Es existieren mindestens zwei unabhängige Scoresysteme zur Diagnose der sepsisinduzierten DIC, die auf der Verlaufserfassung der Globalparameter und auf der Erfassung der klinischen Symptome basieren: die diagnostischen Kriterien für klinisch akute Verbrauchskoagulopathien (offene [overt] DIC) der International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) und die DIC-Kriterien der Japanese Association for Acute Medicine (JAAM). Kürzlich wurde zudem ein neues diagnostisches Kriterium für die sepsisinduzierte Koagulopathie (SIC) vorgeschlagen, das speziell für die sepsisassoziierte DIC entwickelt wurde [7].

Das Ziel solcher Screening-Instrumente und diagnostischen Kriterien sollte sein, den Arzt bei seiner Entscheidungsfindung zu unterstützen, d. h. der Entscheidung, weitere Tests durchzuführen oder der konkreten Therapieentscheidung und -einleitung, um die Morbidität, die Mortalität und die damit assoziierten Kosten zu reduzieren.  Jüngere Studien haben gezeigt, dass eine Antikoagulanzientherapie zur Vorbeugung einer DIC bei Sepsis-Patienten die Zahl der Todesfälle infolge von multiplem Organversagen potenziell senken könnte [4]. Aus diesem Grund sollten der Nutzen und die Notwendigkeit eines DIC-Screenings im Hinblick darauf bestimmt werden, ob ein solches Screening die Mortalitätsrate bei Patienten mit Sepsis senken kann.

Literatur

1.    The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
2.    Kohji Okamoto et al. (2016): Sepsis and disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care. 2016; 4: 23.
3.    Jose J Zaragoza et al. (2017): Current approach to disseminated intravascular coagulation related to sepsis - organ failure type. World J Hematol. Feb 6, 2017; 6(1): 11-16.  doi: 10.5315/wjh.v6.i1.11
4.    Yutaka Umemura, et al. (2018): Screening itself for disseminated intravascular coagulation may reduce mortality in sepsis: A nationwide multicenter registry in Japan. Thrombosis Research 161 (2018) 60–66.
5.    Marcel Levi1, MD and Marie Scully, MD et al.  (2017): How I treat Disseminated Intravascular Coagulation. Blood First Edition Paper, prepublished online December 18, 2017; DOI 10.1182/blood-2017-10-804096
6.    Małgorzata Lipińska-Gediga et al. (2016): Coagulopathy in sepsis — a new look at an old problem. Anaesthesiology Intensive Therapy 2016, vol. 48, no 5, 352–359. ISSN 1642–5758 10.5603/AIT.a2016.0051
7.    Iba T, Nisio MD, Levy JH, et al. (2017): New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017;7:e017046. doi:10.1136/bmjopen-2017-017046

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