Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (RARS) ist eine Form von myelodysplastischem Syndrom (MDS), die durch Anämie und das Vorliegen von Ringsideroblasten im Knochenmark gekennzeichnet ist [1]. In jüngeren Klassifikationen wird diese Entität auch als MDS mit Ringsideroblasten (MDS-RS) bezeichnet und je nach Ausmaß der Knochenmarkdysplasie weiter unterteilt in MDS-RS mit Beteiligung einer oder mehrerer Zelllinien [2]. RARS ist durch die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert als ein Ringsideroblasten-Anteil von 15 % oder mehr im Knochenmark [3]. Ringsideroblasten sind Erythroblasten, die einen perinukleären Ring von mindestens fünf Eisengranula (Siderosomen) aufweisen, die mindestens ein Drittel des Kernumfangs abdecken [4]. In diesen Zellen wird Eisen als mitochondriales Ferritin in den perinukleären Mitochondrien gespeichert und lässt sich mit der sogenannten Berliner-Blau- oder Perls-Färbung nachweisen [3]. Dieses histochemische Färbungsverfahren ist sehr gebräuchlich für den Nachweis von Eisen in Zellen und Geweben. Es erkennt Eisen im dreiwertigen (Fe³⁺) Zustand, einschließlich von Formen, die in Ferritin und Hämosiderin gebunden sind [5]. Mitochondriales Ferritin, wie es bei RARS vorliegt, ist ein Ferroxidase-Enzym, das bei normaler Erythropoese nicht nachzuweisen ist [2].

Unabhängig von der Ursache weist das Vorhandensein von Ringsideroblasten typischerweise auf eine ineffektive Erythropoese hin und kommt ausschließlich unter pathologischen Umständen vor [6]. Gesundes Knochenmark hingegen kann Ferritin-Sideroblasten enthalten, die nicht mit Ringsideroblasten verwechselt werden dürfen. Ferritin-Sideroblasten sind physiologische Erythroblasten, die in der Färbung einige wenige, im gesamten Zytoplasma verteilte blaue Granula zeigen. Diese Granula sind Endosomen, die Eisen enthalten, welches noch nicht zur Bildung von Häm verbraucht wurde [6].

RARS zählt zu den klonalen sideroblastischen Anämien; es gibt auch nicht-klonale sideroblastische Anämien [2]. Der Verlauf der RARS ist in der Anfangsphase typischerweise geprägt durch erythroide Hyperplasie und ineffektive Erythropoese und kann oft jahrelang stabil in diesem Stadium verbleiben. Bei einigen Patienten kann hierauf eine Phase der Knochenmarkinsuffizienz folgen, die ihrerseits später zum Auftreten leukämischer Blasten führen kann [6]. Das therapeutische Vorgehen umfasst die Verordnung von Erythropoese-stimulierenden Mitteln (ESA), Transfusionen und Eisenchelator-Therapie [2]. Die einzige kurative Therapie für Patienten mit MDS ist die Transplantation allogener hämatopoetischer Stammzellen [2].

Fallergebnisse

Die Blutwerte eines zugewiesenen Patienten belegten eine Panzytopenie mit einer Leukozytenzahl (WBC) von 2,36 × 10³/μl, einer Erythrozytenzahl (RBC) von 2,21 × 10⁶/μl und einer Thrombozytenzahl (PLT) von 16 × 10³/μl. Auch der Hämoglobinwert war mit 6,5 g/dl sehr niedrig.

Abb. 1 Hämatologie-Laborergebnisse in der grafischen Darstellung des XR-Analysesystems.

Das Thrombozyten-Histogramm zeigte eine insgesamt anomale Verteilungskurve, gekennzeichnet durch den Flag ‚PLT Abn Distribution‘ (Anomale Verteilung Thrombozyten). Die Thrombozytenzahl war als unzuverlässig gekennzeichnet. In diesem Fall wurde durch die Aktionsmeldung des Analysesystems eine Reflex-Messung im PLT-F-Messkanal angezeigt. Die Verteilung von Trümmerpartikeln im WNR-Messkanal könnte das Analysesystem dazu veranlasst haben, den Flag ‚Giant Platelet?‘ (Riesenthrombozyten?) auszulösen. Die weitere Beobachtung der Thrombozytenzahl ist ratsam.

Abb. 2 PLT-Histogramm mit anomaler Verteilung.

Trotz der niedrigen Leukozytenzahl sah das automatische Differenzialblutbild relativ gleichmäßig verteilt aus, mit lediglich einem leichten Anstiegstrend der Monozytenwolke (grün) im WDF-Scattergramm.

Abb. 3 WDF-Scattergramm mit leichten Anstiegstrend der Monozytenwolke (grün umkreist).

Nachdem das Analysesystem den Flag ‚Blasts/Abn Lympho?‘ (Blasten/Anomale Lymphozyten?) ausgelöst hatte, wurde ein Ausstrich durchgeführt.
Wegen des Verdachts einer zugrunde liegenden malignen Erkrankung wurde ein Knochenmarkaspirat des Patienten entnommen und untersucht, um eine anomale Hämatopoese zu bestätigen bzw. auszuschließen.
In der Berliner-Blau- oder Perls-Färbung des Knochenmarkpräparats zeigten sich erythroide Vorläuferzellen mit einem typischen ringförmigen perinukleären Muster blauer Eisenaggregate (Siderosomen). Diese Zellen werden als Ringsideroblasten bezeichnet. In Summe wiesen die Ergebnisse der verschiedenen Laboruntersuchungen auf die Diagnose einer refraktären Anämie mit Ringsideroblasten (RARS) hin.